美國真的是充滿夢想的樂土嗎？2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯·迪頓（Angus Deaton）在其新作《美國的經濟問題》一書中指出，在鮮爲人知的另一面，美國的弱勢群體正暴露在巨大的風險之中。安格斯·迪頓結合自身經歷與經濟學視角，審視了美國的醫保體系、養老金、收入分配等重要議題中的諸多不平等現象。

　　以醫保爲例，作者完整記述了自己進行髖關節置換手術的歷程，並吐槽道：“無論是從一位經濟學家還是從一名患者的角度來看，美國的醫療保障系統都讓人暈頭轉向。”他稱這次經歷爲一場“美國政策核心問題的實證研究”，並給這個章節取名爲“美國醫療保障體系‘歷險記’”。

　　根據美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發布的報告，2022年美國健康相關支出接近4.5萬億美元，佔GDP的17.3%。4.5萬億美元是什么概念？2022年，全球排名第三的經濟體日本GDP爲4.23萬億美元；2023年，全球排名第三的經濟體德國GDP爲4.42萬億美元。也就是說，如果將美國醫療支出視作一個獨立經濟體，其經濟規模竟力壓德國和日本，位居世界第三。

　　更令人不解的是，花了這么多錢，效果卻不怎么樣，美國公民的人均壽命在經濟合作與發展組織中排名倒數第二。不僅如此，看病开銷也在快速增長。根據凱撒家庭基金會的數據，自2008年以來，美國醫保免賠額的增長速度是工資增速的8倍。

　　按照國際通用標准，判斷一個國家醫療保障體系的優劣主要看醫保覆蓋率、費用和人均壽命3項基本指標。以此來衡量，美國醫療保障體系耗費天量資金但效果不彰，可謂“保猶未保”。

　　在作者筆下，關於美國醫療保障體系還有不少的抱怨。

　　比如，缺少關於診療水平的有效信息。“雖然《美國新聞與世界報道》對醫院進行了排名，但並沒有關於骨科醫生排名的報道……我在手術前曾經與幾位外科醫生交談過，自然可以判斷出自己是否喜歡某位醫生或是和其相處時是否舒服，但考慮到我要將人事不省的自己托付給他們，這種了解顯然還不夠。”

　　又比如，缺少關於費用的有效信息。醫生會告訴患者一個收費區間，這些費用是“可以協商”的，“就算不是和我協商，也至少是和我投保的保險公司協商”，但協商結果嚴格保密。當然，保險公司會告訴客戶他將支付哪些費用、不支付哪些費用，但告知信息裏顯然不包括合同文本裏的“貓膩”。

　　作者舉例說，自己投保的保險公司支付的是“保密價格”的90%，而不是全價。術前，麻醉師給他發了一封郵件，說不接受保險公司4500美元的報價，要求支付6000美元，需要他籤署“知情同意書”。鑑於保險公司認可的價格只有4500美元，且只報銷其中的90%，他個人需要負擔的費用不是600美元（6000美元的10%），而是保險未覆蓋的1500美元加上450美元（保險覆蓋的4500美元的10%），共計1950美元，比“理論金額”的3倍還多。作者在書中抱怨：“我當時很想給麻醉師一拳，而不是在‘知情同意書’上籤字。我在昏睡過去之前記得的最後一件事，是怒火中燒地籤下了自己的名字。”個中怨氣，貫透書頁，懟人一臉。

　　如果僅僅停留在吐槽上，那就不是一位經濟學家作者的寫作重點了。作者的關注點是制度設計。

　　醫療保障體系十分復雜，牽扯利益衆多，大多數政策制定者都不得不小心翼翼地在公平和效率之間尋找平衡。像美國這般不計後果在制度制定上來回反復的着實不多見。尤其是進入21世紀，醫保改革屢屢引起社會爭論。

　　布什政府的多數官員更篤信市場的力量。他們的理由是，“如果人們自己花錢，市場的魔力就可以幫助醫療體系變得更好、更便宜”。緊隨其後的奧巴馬政府則推出了《平價醫療法案（Affordable Care Act）》，又稱“奧巴馬醫改計劃”，其中包含了要求人們購买醫療保險的“強制令”。

　　作者在書中對這些方案的利弊進行了分析，並引用了不同學派經濟學家們的觀點。一部分人堅信，政府不應插手醫療服務，而應放松對醫療的監管，這樣不僅能夠通過市場競爭降低價格，而且還保住了人們選擇的自由；另有一部分人則認爲，國家有義務保障基本公平，消費者的需求是必須要尊重的，任何人都不應因爲既往病史被拒絕投保。

　　而作者的觀點是，以上各學派仍在1972年諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼斯·約瑟夫·阿羅的理論中打轉。阿羅在1963年曾就醫療保險問題發表過一篇論文。論文提出，社會很難在兼顧個體成員需求和愿望的前提下做出集體選擇。醫療保險市場會一直受困於逆向選擇——健康人口會因保費高於預期支出不愿意參保，只有那些身體欠佳的人才會參保，而後者的醫療支出龐大，因此保險費用可能會上升到令人望而卻步的水平。這就是著名的“死亡螺旋”：保費螺旋式上升，保障範圍螺旋式下降。

　　對於究竟怎樣的醫療保障體系更適合美國，作者尚未得出一個令自己滿意的結論。其看法似乎與書中援引的美國另一位經濟學家維克托·福克斯的觀點比較相近：“有充分理由證明，不同國家應該有不同的醫療保障體系。但考慮到每年上萬億美元的超額支出，美國人爲自己的獨特‘品位’支付的代價，顯然太高。”

　　醫療保障體系僅是《美國的經濟問題》一書中談得比較深入的問題之一。快餐店、黑幫和最低工資，收入不平等，收入之外的不平等，退休、養老金和股市等，該書展現了經濟學界在這些社會議題上的交鋒。

　　美國正在幫助富人掠奪窮人的財富嗎？書中有答案。

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標題：美國醫保體系“歷險記”

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