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輝瑞Paxlovid的價值重估：爲何“市場熱，臨牀冷”？

第一財經YiMagazine

01-20 09:24 來自上海市

記者 | 文思敏 實習記者 | 崔碩、章菁

市面上從來沒有哪一款新藥能像輝瑞推出的新冠治療藥物Paxlovid這樣，短短幾周內就達到被哄搶的超高熱度。2023年的元旦和春節，它甚至成爲一些商務人士送禮的“硬通貨”。

1月15日，家住上海的李一帆在朋友圈曬出他從“黃牛”那裏买到的一盒Paxlovid。藥盒上印着的是中文藥名“奈瑪特韋/利托那韋片組合包裝150mg/100mg”，有效期僅到2023年8月。李一帆只知道“藥是別人买了沒用上，所以才轉手的”，但並不能判斷這盒藥的真實性。現在他花4000元是买給老家的父親——爲了躲避傳染，老人已經2個多月足不出戶——用來“保命”的。

英國醫藥數據公司Airfinity預測，對新冠治療藥物的需求可能會使Paxlovid成爲有史以來銷售最快的治療藥物之一。輝瑞財報顯示，公司2022年前三季度依靠Paxlovid所斬獲的營收已達170億美元。2022年年初，輝瑞預期Paxlovid全年營收會達到220億美元。

1月18日，國家醫保局正式官宣了2022年國家醫保藥品目錄調整結果，最終共有111個藥品新增進入目錄，談判和競價新准入的藥品價格平均降幅達60.1%。阿茲夫定片、Paxlovid、清肺排毒顆粒3種新冠治療藥品通過企業自主申報、形式審查、專家評審等程序參與了談判，但只有Paxlovid因輝瑞報價高而未能談判成功。

作爲輝瑞自主研發的治療新冠小分子口服藥物，基於III期臨牀試驗分析結果，Paxlovid被認爲是目前全球“療效最好”的新冠治療藥物。

2022年2月，國家藥品監督管理局按照藥品特別審批程序，經應急審評審批，附條件批准對Paxlovid的進口注冊。3月初，輝瑞同通用技術中國醫藥健康產業股份有限公司（簡稱“通用技術中國醫藥”）籤訂供應協議，由後者在協議期內負責Paxlovid在中國市場的商業運營。雙方在2022年12月初宣布上述合作延續至2023年。

Paxlovid沒有納入醫保的消息一出，輿論譁然。自2022年3月以來，這款藥物被納入在各地臨時醫保計劃裏，早期醫保採購價爲2300元，隨後經醫保局約談，降至1890元。

在新冠病毒感染歸屬“乙類乙管”之後，國家醫保局再次明確，參保患者在基層醫保定點醫療機構發生的與新冠治療有關的門急診費用，報銷比例不低於70%。但這一臨時醫保政策將在2023年3月31日截止。

此後患者用藥將實行全自費。目前一盒Paxlovid在京東、美團、阿裏的醫藥平台可以限量秒殺的“零售價”是2170元。

輝瑞拒絕價格犧牲而選擇讓Paxlovid這款昂貴的原研藥繼續以患者自費方式在中國市場銷售，顯然是出於商業考量。

值得注意的是，1月14日國務院聯防聯控機制就重點人群健康保障有關情況舉行發布會並通報稱，全國範圍內1月5日達到了住院新冠感染者峰值162.5萬人，此後住院的新冠感染者的數量呈現連續下降的趨勢。這意味着，“新冠大流行”在本輪感染達峰之後，對Paxlovid的需求量也會相應回落，此前幾周因疫情防控政策突然放开而引發供需失衡的局面將逐步緩解。

與此同時，Paxlovid的國產競爭者們也在積極推進臨牀試驗，爭取新藥早日獲批上市。1月中旬以來，接連有對手宣布國家藥品監督管理局受理其產品的新藥上市申請，先是先聲藥業的先諾欣，再是君實生物VV116。在加速審批的背景下，業內人士預計，2023年會有超過5個產品爭奪國內新冠治療藥物市場，而這些產品的下一步，很可能就是與醫保積極合作，實現“以量換價”。

所以，無論從市場需求的變化曲线，還是從競爭格局來看，2023年Paxlovid想要在中國市場繼續走出一條上揚曲线，難度正不斷加大。

“中國市場初識Paxlovid”

Paxlovid早期進入中國的過程，可以說是一路綠燈。與輝瑞達成進口分銷協議的通用技術中國醫藥，在其相關新聞通稿提及“39個小時完成Paxlovid國外進口、國內運輸並交付定點醫院的冬奧保障‘首秀’”。

輝瑞生物制藥集團中國區總裁彭振科在2022年9月參與服貿會時也曾對外透露，Paxlovid“於2月附條件緊急獲批，首批產品3月即抵達中國海關，並被快速用於中國抗疫一线”。

在短短幾周內，Paxlovid先是通過了國家藥監局的附條件批准進口注冊，隨後與通用技術中國醫藥籤署Paxlovid供應協議。接着在3月14日國家頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，Paxlovid被應用到抗病毒治療方案中，用於“發病 5 天以內的輕型和普通型且伴有進展爲重型高風險因素的成人和青少年”。同月，Paxlovid被臨時性納入中國醫保支付，時間爲一年。

由於中國貫徹動態清零政策，感染病例數量有限，且操作方式上均爲轉運至定點醫院，實施閉環隔離救治。不僅是普通民衆，絕大多數未被列爲“新冠定點醫院的醫療機構的工作人員，對Paxlovid的接觸也十分有限。

張晨是浙江省一所新冠定點醫院的業務院長，他對《第一財經》雜志回憶稱，院裏最早用上Paxlovid大約在去年的2、3月份。這家醫院主要接收境外回國的核酸陽性患者，以及少量本土散發病例。上海疫情暴發期間，醫院接納了來自上海的一千多名感染者，其中有少量的高危、年紀較大的病患使用過Paxlovid。

因爲开始危重病例並不多，絕大多數病患不管用不用抗病毒藥，基本都能在一周到十天左右核酸轉陰出院，Paxlovid的“救命”價值在當時並未被放大。一直到去年10月、11月，疫情防控政策還沒完全放开，而散發感染病例逐漸增長，但醫生开藥的態度仍然比較謹慎。他們對這款藥的印象更多停留在“價格貴”和“用藥不方便”上。

拆开Paxlovid的包裝，裏面一共分爲兩個成分：兩片粉色的奈瑪特韋和一片白色的利托那韋。其中，利托那韋原本是作爲HIV病毒抑制劑研發的一款藥物，而能有效抑制病毒的成分是奈瑪特韋，但它很容易被人體代謝，因此就需要利托那韋來輔助，將奈瑪特韋的濃度維持在可以持續抑制病毒的水平。

“有很多藥，比如治療高血壓、高血脂、心髒病、腫瘤的靶向藥等，都是通過肝藥酶代謝，如果肝藥酶活性被阻止的話，這些藥分解代謝會出問題，有的血液會濃度很高，甚至帶來嚴重不良反應。”張晨介紹說，Paxlovid含有的兩組成份中，利托那韋就是肝藥酶活性阻止劑，因此用藥前臨牀醫生需要先排查病人的肝腎功能，如果有中度或者中度以上的損傷，用量需要減半，甚至可能無法使用，同時專業藥師還要評估Paxlovid和其他藥的相互作用，然後決策出哪些藥要減半，或者換成其他沒有相互作用的藥，或者先停藥——Paxlovid完成5天療程，再停藥3天後，其他藥才能恢復服用。

因爲涉及這些用藥安全問題，所以在臨牀上才會讓醫生們覺得“用起來不太方便”。不過，張晨表示，該醫院使用過的幾種小分子抗病毒藥，一共用了2000多例，通過對臨牀病人的分析總結，療效上“還是Paxlovid比較好一些”。

無論如何，Paxlovid仍然是一個需要在醫生指導和評估下才能安全使用的藥品。在臨牀醫生的眼裏，老百姓或多或少對這款藥有誤解。特別是對於氧飽和已嚴重不足、肺部出現間質性病變纖維化轉爲重症的患者，Paxlovid的作用並不大。“已經發展到重症階段，人體消耗會比較大，患者如果服用Paxlovid，還會加重肝腎功能的負荷。”北京市的一位全科醫生對《第一財經》YiMagazine表示。

“市場熱，臨牀冷”

2022年12月疫情管控放开以來，全國更多的非定點醫院开始收治新冠感染患者，也能從陽光採購平台申請到Paxlovid。那裏的醫生同樣需要時間來逐步積累使用這款藥的專業經驗。

北京市三級醫院和一部分專科醫院，從2022年12月中下旬开始陸續調配到Paxlovid，那時正值北京奧密克戎感染的高峰，所有醫院被要求“應接盡接”，接診量驟增。據《第一財經》YiMagazine了解，北京市對於調配新冠藥物的規定是，在三級醫院和部分專科醫院可以申請調配300至500盒Paxlovid。

北京一家三級醫院的的醫生告訴《第一財經》YiMagazine，目前全院一共只有10名醫生擁有开具藥物的權限，兩名急診醫生、兩名發熱醫生，其他權限集中在住院部呼吸科、ICU這樣的科室。2022年12月之前，他們只是在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》中看到過這個藥品的使用說明。12月20日後，醫生們才有了相關培訓。先是院內專家組學習和了解藥物的使用注意事項、禁忌症，包括並發症，再結合自身的實際經驗，對全院更多醫生做了培訓。

“目前使用這個藥物還是固定幾名專家，經過會診之後才能开具。”這位不愿具名的醫生說道。

醫院开藥態度謹慎，除了出於用藥安全的考慮，還有其他顧慮。比如，擔心藥品由此流入地下市場。“我們在开具處方的時候就怕病人拿回去沒有喫，拿去倒賣，變相盈利。”北京市一家三級醫院醫務處負責人對《第一財經》YiMagazine說。此外，用藥報銷政策的不清晰，也讓醫院方面擔心，如果現在有大規模的處方开具，那么未來一旦針對Paxlovid的使用政策收緊後，可能會有大批量“是否符合規定動作”的審核。

目前，Paxlovid仍在臨時醫保範疇內。原則上，入院救治費用中80%由醫保基金報銷，另外20%由財政撥付，先期由醫院墊付，後期再由財政支付。但這項政策未來如何收緊仍然不明朗。

“一旦出現不符合規定的操作，就會導致醫保拒付，醫院則有可能需要承擔治療費用，所以我們也不敢過度使用。”上述醫務處負責人表示。

北京市各區的社區衛生服務中心，也是在2022年12月下旬开始做用藥培訓。但這些社區醫院真正配到藥，已經是元旦以後，首批能拿到100盒，但首診醫生根據用藥指徵和用藥人群情況填寫表格後，需要交給更上級醫生審批，審批過後需要“雙籤字”才能拿處方取藥。

在社區醫院，需要是感染5天之內、年齡65歲以上的患者本人就診，由醫生合並評估其基礎疾病等因素，判斷屬於高危人群，門診就會給开Paxlovid。

但是，一位北京市基層社區衛生服務機構的全科醫生1月10日告訴《第一財經》雜志，在拿到了第一批藥後的一個多星期“僅开出5盒藥，較預期开出的數量少。”“只要有適應症，我們都會爲患者开。其實它的適應症很容易達到，但確實沒有那么多來申請的患者。”這位醫生說道。

同日，豐台區一家社區醫院的一位全科醫生表示，他全天只接到過兩例开Paxlovid的門診需求，一查核酸發現都已經轉陰。這位醫生直言，直到1月中旬，他還一直沒有碰到過一個真正符合條件开藥的病人，“北京大部分都陽過了，相對來說，（需要藥的）就少了。”

作爲一款小分子藥物，Paxlovid主要作用是通過感染早期抑制或阻斷病毒復制來降低病毒量阻止病情進展。簡單來說，它的作用是通過早期抗病毒防止輕中症病人轉爲重症，從而降低病人的住院率。張晨也提到，如果能抓住疾病診療的“黃金72小時”，在出現症狀後3至5天用上Paxlovid，就能實現“抗病毒關口前移”——年紀大的病人能及時喫上藥，減少了重症發病率，就不一定需要入院治療。對於醫院來講，住院病人變少了，就能避免醫療資源擠兌。

對於Paxlovid來說，這款藥更理想的使用場景，應該是在感染高峰到來前。而各級醫療機構也應該是在大流行开始之前就充分做好藥品儲備和用藥培訓。

“新冠治療藥物的2023年”

雖然2022年前三季度，Paxlovid爲輝瑞在全球市場創造了170億美元的營收，但這條上揚曲线也極有可能在2022年達到了峰值。

英國商業數據公司GlobalData認爲，Paxlovid的前10年銷售總收入將達到800億美元，其中，僅是2022年的銷售就佔據很大一部分。並且GlobalData預估，自2023年起，Paxlovid的銷量會逐年遞減，呈現明顯的下滑趨勢。而這一趨勢的原因來自於新冠病毒毒性的持續下降以及疫苗加強針的推廣。

目前，根據“兩票制”的監管要求，輝瑞把Paxlovid在中國市場的經銷交給了通用技術中國醫藥。重回“自費藥”的身份後，公立醫療機構對Paxlovid的訂貨態度是否積極，將直接取決於“新冠大流行”未來的發展趨勢。

輝瑞在過去幾季的財報中，也有意將新冠相關營收與其他既有業務之間做出明顯區隔，主動向投資者公布在排除疫苗和Paxlovid之後的公司常規業務的增長變化情況。

基於美國新冠的流行病學、住院率和住院費用做的測算，美國臨牀與經濟審查研究所（ICER）就曾更新過一版對Paxlovid的價格估算。在最新的版本中，ICER認爲Paxlovid在美國市場的價格應在563美元至906美元之間。在更早的測算中，ICER曾估計一盒Paxlovid的實際價值在3600美元至5800美元之間。

“如果未來因感染新冠病毒的住院或死亡風險增加，那么Paxlovid的相對價值增加。反之亦然，治療的價值也會降低。”ICER主席Steven Pearson在書面回復中對《第一財經》YiMagazineYiMagazine表示，“這些風險可能會因疫苗接種率、既往感染率、主流變異株以及醫療護理的變化而發生變化。奧密克戎變異株流行以來的趨勢表明，新冠病毒的感染風險正在降低，所以我們最新的價格基准大大低於2022年年初的原始計算值。”

Paxlovid並非目前唯一入市的新冠治療藥物。根據醫藥數據公司Airfinity的預估，目前全球主要的3款新冠治療藥物輝瑞的Paxlovid、默沙東的莫諾拉韋和鹽野義的Xocova，在2022財年可能會分別佔據78.64%，19.66%，1.69%的市場份額。

在國家醫保局1月6日發布的《新冠治療藥品價格形成指引（試行）》中提到，“在堅持企業自主定價的同時，也有必要關注對新冠治療藥品公平可及的影響。”

1月9日，阿裏健康上线开售默沙東的莫諾拉韋，價格爲1725元/盒（40粒）。剛剛於2022年11月在日本批准上市的鹽野義Xocova，在12月下旬就宣布與上海醫藥籤訂了針對中國市場的進口分銷協議。此外，2023年1月，鹽野義社長手代木功在接受日本媒體採訪時提及，計劃在中國生產1億療程新冠口服藥（編注：1個療程的Paxlovid用量爲1盒）。

2022年8月，中國彼時尚處在明確的“動態清零”的防疫政策之下，也許是預見到中國十幾億人未來不可避免會遭遇“大流行”的正面衝擊，輝瑞與華海藥業就Paxlovid籤署了本地化生產協議。但直到目前，據華海藥業對外證實，相關的審批手續還未完成。輝瑞處在“產线好建、开工難”的尷尬境地。

一位制藥業人士告訴《第一財經》YiMagazine，未來幾款外資原研藥在國內上市的價格不會太懸殊，基本會“貼緊”Paxlovid的價格。“在沒有醫保覆蓋的情況下，要想喫到便宜的新冠治療藥物，仍然要等待國產藥。”這位業內人士說。

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