來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/季媛媛

編輯/徐旭

圖片/圖蟲

7月18日，強生公司以《通脹削減法案》（IRA）中的藥品價格談判條款違憲爲由，向美國政府提起訴訟，成爲第四個就IRA中的藥品價格談判起訴美國政府的大型制藥公司。其余三家是默沙東、百時美施貴寶和安斯泰來。

在新澤西州的美國地方法院，強生表示，由醫療保險進行的價格談判將違反美國憲法第一和第五修正案。這與默沙東、百時美施貴寶和安斯泰來在各自的訴訟中提出的理由相同。強生在一份新聞稿中表示，政府正迫使強生以法律規定的顯著低於市場價的價格提供其創新的專利藥物，這將破壞公司目前爲患者提供开創性療法的醫藥創新周期，並警告IRA的影響將溢出到非醫療保險市場。

2022年，美國政府通過了《通貨膨脹削減法案》，該法案賦予了聯邦醫療保險(Medicare)在其60年歷史上首次談判藥品價格的權力。該法案條款聲稱，旨在使美國老年人更能負擔得起藥品，但可能會減少制藥行業的利潤。根據公开信息，美國將選擇10種藥物進行第一輪價格談判，並將於9月1日公布第一輪談判中選定的藥物清單。生產這些藥物的公司面臨10月份籤署協議參與談判的最後期限。

從強生公司的反應來看，IRA中的藥品價格談判條款給公司帶來了較大的壓力。對此現狀，醫療战略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，《通脹削減法案》給一衆跨國藥企帶來了較大的壓力，從現有趨勢來看，後續應該還會有其他公司加入起訴的隊伍。不過，這也要看美國地方法院的判決結果，畢竟現在高價藥對普通患者而言也帶來了不小的經濟的壓力，如此也使得完全推翻IRA的可能性很小。

從目前各MNC企業的聲明中不難看出，美國藥品價格談判現階段瞄准的皆是大品種的暢銷藥物。

強生在聲明中就表示，其治療血栓和降低中風風險的藥物Xarelto將在2023年進行價格談判，因爲這款藥物是醫療保險D部分患者獲得報銷最多的10種藥物之一。但醫療保險談判實質上迫使強生公司按照政府設定的條款提供Xarelto，而該公司“永遠不會自愿”同意。

強生聲稱，這違反了憲法第五修正案的規定，即禁止政府在沒有合理賠償的情況下沒收私有財產。

強生去年從Xarelto獲得了24.7億美元的收入。新規定迫使該公司同意聯邦政府正在就公平的藥品價格進行談判。這迫使公司做出違反憲法第一修正案的“虛假和誤導性陳述”。 

強生公司認爲，由於政府“單方面決定”藥品價格，該條款不涉及真正的談判。強生在訴狀中表示，真正的談判包括找到一種雙方都能自由達成協議的方式。“雖然政府可能會選擇欺騙性地將該計劃描述爲涉及‘協議’以‘談判’一個‘公平’價格，但它不能強迫制造商回應其誤導性信息。”針對強生公司的說法，目前美國衛生與人類服務部（簡稱“美國衛生部”）沒有立即給出回應。

在強生之前，默沙東、百時美施貴寶和安斯泰均就《通脹削減法案》對美國衛生部提起過訴訟。例如，在6月5日，默沙東發表的一份聲明嚴厲控訴《通脹削減法案》對於以患者爲中心的創新、價值及可及性的負面影響。默沙東指出，“IRA制造了一種錯誤印象”，即像默沙東這樣藥企是“自愿參與者”並籤署一份“協議”，傳達政府設定的價格是“談判”的“公平”結果。但實際上這屬於一種脅迫，“簡直就是敲詐”。

默沙東預計，其糖尿病藥物Januvia（西格列汀）將出現在這份名單裏。而諸如Janumet（西格列汀/二甲雙胍）和Keytruda（pembrolizumab）等重磅炸彈，也將陸續受到IRA的影響。

實際上，在《通貨膨脹削減法案》頒布後，不少企業也不得不實現藥品降價，例如，在胰島素價格“狂飆”多年後，禮來、諾和諾德、賽諾菲均完成了降價超70%的指標。3月16日，賽諾菲宣布將Lantus（甘精胰島素注射液）100 U/mL在美國的價格下調78%，所有患者自付費用上限爲35美元，無論是否有商業保險。同時，短效Apidra（賴谷胰島素注射液）100 U/mL的價格下調70%。所有措施將於2024年1月1日生效。3月14日，諾和諾德宣布將降低美國市場的胰島素產品價格，其中門冬胰島素降價75%，人胰島素和地特胰島素降價65%，同時還將降低預充填胰島素筆、長效和短效胰島素瓶以及混合胰島素產品的價格，以使其與各自的胰島素產品價格相匹配。新價格將從2024年1月1日起執行。

談及降價背後的影響意義時，有券商醫藥行業分析師在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，2022年，美國總統籤署了《平價醫療法案》的擴展法案以及《通貨膨脹削減法案》，旨在降低醫療保險的成本，在這樣的大背景下，對於使用人群龐大並且價格高昂的藥物必然成爲優先落實的對象，這也是三家胰島素巨頭的價格驟降原因之一。

“這樣巨大的降幅也反映出胰島素品類藥物在此之前的超高利潤，醫藥巨頭倚仗專利和技術長期攫取高額利潤在美國此前的醫療體系下也是成了醫療保險成本高企不下的重要原因。”上述分析師說。

各家MNC重磅藥物成爲“箭靶”的同時，高價藥也難逃降價命運。

趙衡指出，隨着美國65周歲以上的老年人口佔比上升到17%，老年人醫保Medicare獲得了高增長。而高價特藥已經佔據美國藥品總开支的50%，這些特藥的主要消費者是老年人，擴大了醫保的开支。盡管美國政府對高價藥的巨災保險部分實行高額補貼，雖然給自身財政帶來了負擔，但也滿足了高價藥的消費需求。這三大原因都可以說明，《通脹削減法案》對高價藥影響最大。

相關數據也顯示，無論是從人均還是總量，美國是世界上醫療开支最高的國家。2021年，美國醫療开支爲4.3萬億美元，佔到GDP的18.5%。多頭支付雖然是美國醫療开支較高的重要原因，但政府對醫療开支的高額補貼也是推動醫療开支高增長的主要原因之一。 

如果僅從處方藥領域來看，在2021年全美處方藥开支中，Medicare Part D（醫療保險處方藥計劃）的總藥品开支爲2157億美元，佔全美藥品开支的35.8%，Medicare Part B（補充性醫療保險）的藥品花費則爲404億美元，佔全美藥品开支的6.7%。另外Medicaid在2021年的藥品开支爲860億美元，佔全美藥品花費的14.3%。也就是說，Medicare和Medicaid兩項主要聯邦保障佔全美藥品开支的比例達到了57%，而商業保險和個人自費佔比爲43%。醫保佔比就已經遠遠超過了商業保險。

另據美國CBO（國會預算辦公室）的測算，從2023-2031年，IRA在藥價談判上可以節約共600億美元，但限制藥價漲幅則可以節約共960億美元。

由於美國原先對藥價的設定沒有監管，高藥價的問題並不是僅僅因爲上市價格高，而是在隨後不斷的漲價才出現了讓支付方和個人用戶覺得難以承受。

Latitude Health研報《IRA對創新藥出海影響的分析》指出，以重磅腫瘤藥伊布替尼爲例，2021年，Medicare Part D在伊布替尼上平均每個獲賠者的花費是12.1萬美元。但在2013年，伊布替尼每個獲賠者的花費還不到2萬美元，2014年，其藥價漲幅超100%，每個獲賠者的花費超過了4萬美元，之後每年的漲幅都遠超10%。

上述研報還指出，2023年3月15日，CMS公布的Medicare Part B第一批過去一年藥價增速超過通脹需要進行返還的27個藥品。這27個藥中有多個藥品和慢性腎病、癌症、化療副作用以及器官移植有關，價格昂貴，其中包括藥王修美樂。在這27個藥中，在有2021年Medicare Part B 每人每年平均花費的藥品19個，其中8個每人每年平均花費超過1萬美元。根據CMS公布的截至2023年4月1日的這些藥的平均銷售價格（Average Sales Price）和2022年4月1日的數據相比較，有18個藥有可比的數據，他們的平均銷售價格的平均漲幅達到了18%，最高的漲幅高至52%，遠超通脹。

“隨着美國財政壓力的增加，如何在提高個人藥品福利的基礎上降低財政的負擔成爲美國政府的主要政策出發點。”趙衡說，《通脹削減法案》的出台正是爲了實現這一政策意圖，通過將高價藥的成本轉移給保險公司和藥企，美國政府一方面將成功擺脫在藥品开支上的重擔，另一方面也將推動保險公司去和藥企談判以促進藥價下降，而不是像原先那樣，保險公司和藥企共同通過財政補貼來獲益。

上述分析師也強調，《通脹削減法案》出台後帶來的一連串市場反應都是藥企、美國政府、保險公司、PBM等多方之間利益衝突的體現，這也是多年自由定價帶來藥價上漲後的必要調控。這也意味着，這一法案被取消的可能性幾乎爲零，企業需要做的是做好自身战略調整，更好的應對法案落實。

錢不可能永遠賺下去。從目前的條款來看，IRA還賦予了美國醫保與藥企進行談判的權利，推出“藥價封頂”，從頂層設計上也是在杜絕未來利用技術維持超長期高價收獲超額利潤的現象。而高價藥下降盡管對患者而言是一大利好，但對MNC巨頭企業而言無疑是一場噩夢。 

這也使得如何應對IRA帶來的影響成爲諸多企業在關注的重點議題。爲此，在2023年5月，輝瑞CEO Albert Bourla將藥品定價改革稱爲“拿槍頂着腦袋的談判”，認爲這會損害利潤並延緩創新藥物研發，並表示他希望制藥商提起訴訟以試圖阻止進程。

2023年2月，在與投資者的財報電話會議上，諾華CEO Vas Narasimhan等強調，將致力於廢除IRA藥品定價規定的某些方面。Narasimhan表示該法案存在意外的長期創新扭曲，對供應於醫療保險人群的小分子及相關藥物不利，也不利於癌症適應症擴大、心血管疾病或呼吸系統疾病等需要更長時間才能產出的藥物。

在趙衡看來，美國藥品談判會使得藥企改變適應症策略、對標產品預期調整，利好生物類似藥。具體而言，降價可能讓一些研究管线變得不再有吸引力，這也使得需要較大的研究投入和較長放量過程的藥品的吸引力降低。基於此，藥企需要改變適應症上市策略，特別是IRA藥品談判從第一個適應症算起，過去從小適應症切入，盡快上市，再增加到大適應症，有助於快速進入，但不利於放量，IRA出台後這種做法不再合適。

“這也要求企業進行策略細節的調整，比如，改變小適應症先上的策略，改爲大適應症先上，盡快銷售達峰，砍掉小分子藥物，更多集中在大分子藥物等。”趙衡說。

另外，不少對標美國產品的公司也需要調整預期。例如，正在對標已上市藥品來做Me-too、Me-Similar、Me-Better的研發廠商，如果對標產品降價，意味着競品的估值、定價、銷售預期都會改變。

以PD-1爲例，這一市場從來都不缺入局者。根據IQVIA數據，截至2023年3月底，國內已有16個PD-(L)1產品獲批上市，其中，恆瑞醫藥自主研發的人源化抗PD-L1單克隆抗體阿得貝利單抗在2023年初獲批上市，成爲國內第五個獲批上市的PD-L1抑制劑。另外還有5個產品正在申請上市，例如，石藥集團的SG001和正大天晴的TQB2450，預計將在明年初陸續獲批上市。同時，已上市的16個PD-1/L1產品中，有8個產品正在申請更多的新適應症。

但受到藥品價格談判的影響，國外PD-1產品已然受到波及。以O藥爲例，截至2023年3月的數據顯示，30個適應症全部獲得了FDA的加速審批，其中就包括肝細胞癌適應症在2017年9月獲得加速審批，但2021年7月撤回。而MedPAC的報告顯示，在此期間，Medicare已經在這一適應症上已經花費了6800萬美元。加速審批上市到撤回之間的時間越長，Medicare Part B支付的總金額可能也越高。MedPAC在報告中建議Medicare未來對這類加速審批的藥物設置報銷上限。這說明快速審批藥品的數量以及所帶來的Medicare Part B的費用增加已經引起了關注，對於藥品的研發、上市以及支付的報銷來說，這方面相關政策的發展都值得緊密關注。

MedPAC的建議具備很強的政策風向標，對美國醫保政策的走向不可小視。而包括百濟神州、君實生物等在內的國產創新藥企龍頭正加速推動PD-1“出海”。“盡管IRA藥品談判短期對本土創新藥企沒什么影響，特別是百濟的替雷利珠單抗出海是低價競爭，影響更是較小。但隨着默沙東‘K藥’、百時美施貴寶‘O藥’在收到IRA藥品談判後價格下降，百濟的替雷利珠單抗價格優勢不再，也會出現相應的市場影響。”趙衡對21世紀經濟報道記者說。

從各方面的信號來看，IRA未來不僅僅是MNC企業的噩夢，本土創新藥企也會受到一定的波及，只是時間罷了。本土創新藥企能否應對IRA的影響？仍需時間驗證。

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