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2018年是中國醫療改革的重大轉折點和裏程碑，這一年國家醫保局正式掛牌成立。過去五年醫保制度建設發生了重大變化，也影響着商業保險的發展。

7月10日，國家醫療保障局公布了《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》，其中醫療基金的支出引起了業內的廣泛關注，同時公報也披露了藥品採購和長期護理保險等各方面的數據信息。通過此次披露的數據，我們也可以發現醫保數據有了一些明顯變化的趨勢，雖然從整體上來看，醫保基金的收入增速是高於支出收入的，但從細分上來看，存在老齡化對醫保收支形成持續性壓力、門慢特增速遠高於普通門診、退休人員的超高住院率、個人醫保账戶在藥店开支增長等方面的問題。

來源；國家醫療保障局

本文我們通過整理近五年的醫保數據，分析醫保數據背後反映的整體問題和長期發展趨勢，進一步解讀這些變化對商保來說意味着哪些機會。

01

看全局：

退休職工人數上漲快、居民醫保參與人數逐年減少

每年醫保統計的公報中，醫保基金的收支是大家最爲關注的一個焦點，因此我們首先看近五年的醫保基金收支的整體情況。

根據上表我們可以發現，首先醫保基金支撐能力是在不斷增強的，主要體現在從2020年开始，醫保基金的收入增速开始明顯高於支出增速，具體來看，2020年到2022年的收入增長分別爲1.7%、15.6%、7.6%，2020年到2022年的支出增長分別爲0.9%、14.3%、2.3%。

同時值得注意的是，2022年醫保支出的增速有了明顯的下降（除了過去三年的特殊情況外），這得益於DRG等控費方法發揮了作用，DRG能夠有效控制公立醫院醫療費用的持續上漲，因此在政策的推動下，最近兩年DRG付費改革也在持續深入，國家醫保局也明確表示，在2025年底實現DRG支付方式基本全覆蓋。

接着我們具體來看職工醫保收支、居民醫保收支兩大細分領域。

在職工醫保收支方面，從2021年开始，連續兩年收入增速高於支出增速。值得一提的是，在2020年，職工醫保基金收入爲15624.6億元，增速處於10年來的最低水平,同比減少0.7%，主要是因爲疫情期間階段性減徵企業職工基本醫療保險費的影響。

我們知道職工醫保是由企業職工、機關事業單位職工、靈活就業等其他人員職工三部分組成，其中企業職工佔據了大頭。

這裏有兩個細節需要注意，一是職工醫保中退休職工人數的變化，二是靈活就業等其他人員職工醫保參保人數快速增長。

可以發現，受老齡化和退休潮的影響，職工醫保中退休職工的人數增長得非常快，以2022年爲例，退休職工人數達到了9639萬，相比於去年增長了3.3%，預計2023年醫保中退休職工人數將會破億。

前文我們提到了職工醫保包括了企業、機關事業、靈活就業三種類型，而從上表可以發現，近幾年靈活就業等其他人員的醫保參保人數快速增加，以2022年爲例，增加了420萬，已經超過了企業職工醫保參保的增長人數，這說明如今我國靈活就業崗位增長非常快，商保也需要關注這部分人的保障。在2022年3月，銀保監會下發通知，要求對靈活就業較爲集中的行業开展保險產品創新，加強與工傷保險政策相銜接。比如衆安保險針對靈活就業人群保障的缺口，推出了“靈活工作保”，爲餐飲服務、家政從業者等群體設計了專屬的意外保險產品。比如中國人壽推出靈活就業人員的專屬商業養老保險，涉及到了快遞、家政、餐飲、網約車等行業領域，滿足了靈活就業市民在多層次養老保障需求。

在居民醫保收支方面，可以發現2021年的居民醫保收入增速是低於醫保支出收入的，這是因爲2021年同期有支付新冠疫苗及接種費用，以及防疫政策下醫療需求壓制導致的。

而到了2022年，居民醫保的支出增速只有0.6%,這和醫保集採、DRG/DIP帶來的控費有很大的關系。目前來看DRG/DIP帶來的控費效果還是很明顯的，首先DRG的實施可以帶動次均住院日下降，2010年公立醫院的平均住院天數爲10.7天，到了2022年，居民醫保次均住院日爲9.2天。其次通過“病組點數法”進行醫保支付可以降低均次住院費用，包括一級、二級、三級在內的醫療機構均次住院費用都得到了不同程度的緩解。

而在居民醫保的人均籌資方面，結合醫保局披露的數據及保觀的計算，在2022年突破了一千元，其中居民參保財補貼標准每人提高了30元，其主要是爲了逆轉居民醫保參保率的下降，以及適應醫療費用的的增長。

同時今年發布的醫保數據公告有一個明顯的變化那就是參保人數的減少：2022年基本醫保參保人數爲13.4592億人，相比於去年的13.6297億人，同比減少了1727萬人，其中參保人數的減少主要反映在了居民醫保參保人數上。

從上圖可以發現，自2019年开始，居民醫保參保的人數已經連續三年出現了下降的趨勢，2022年參保人數更是跌破了10億人。而連續下降的背後主要有以下幾個方面的原因。

第一，部分人存在僥幸心理，以及政府宣傳不到位。這部分人沒有認識到醫保的重要性，認爲沒有繳納醫保的必要，因此政府應該加大醫保重要性的宣傳力度，特別是鄉鎮地區。第二，居民醫保費的上漲。其實我國的居民醫保的繳費水平是較低的，但是居民又非常依賴於財政補貼，比如2023年最低居民醫保繳費標准再次上調了30元，來到了350元每人的標准，而財政補貼沒有上漲的話，居民參保的積極性可能會再次降低。第三，重復交保。這裏的重復交保是指在繳納了職工醫保的情況下，又繳納了居民醫保，所以在清理重復交保的這部分人群後，對居民醫保的參保人數也會產生一定的影響。

總體上來看，目前醫保基金的收入增長率高於支出增長率的，在收支平衡的情況下，還有結余，也爲我國醫保制度的可持續性發展打好了堅實基礎。

02

看問題：

老齡化給醫保收支帶來持續性壓力

正如开頭所說，透過公報披露的數據，我們可以發現一些變化趨勢，以及趨勢背後隱藏的問題，那么目前來看，整個醫保正面臨着老齡化對收支帶來的持續性壓力。

首先我們看一組相關數據，根據2022年社會發展統計公報，我國65周歲及以上老年人口20056萬人，佔總人口比例的 14.20%，65周歲以上人口居世界第一位，而老齡化帶來的影響是方方面面的，對於整個醫保體制來說，尤其是在醫保收支方面，帶來了持續性的壓力。

第一，老齡化帶來的住院率高居不下。長期以來，我國職工醫保參保人員的住院率一般都維持在20%以下，與之相比，我國退休人員的住院率一直高居不下，常年維持在30%以上，其中2018年、2019年、2021年都達到了40%。而相比於職工醫保參保人員，居民醫保參保人員的住院率上漲得更快，從2013年的8.1%上升到2022年的16.3%，但近幾年居民醫保參保人員住院率基本保持平穩。

而住院率的高居不下帶來的是醫療資源和醫療費用的長久壓力，同時從上表可以發現，退休職工醫療費用比在職職工的醫療費用明顯要高出很多，大概每年平均高出了2千億左右，因此退休職工醫療費用也在一定程度上快速推高醫保开支。

第二，老齡化帶來護理服務人員缺口。首先我們看長護險的整體的收支情況，2020年到2022年長護險的基金收入爲196.1億、260.6億、240.8億，長護險的基金支出爲131.4億、168.4億、104.4億。

而中國疾病預防控制中心的相關數據顯示，我國失能/半失能的人口已經超5000萬，預計2023年將突破7700萬，2050年將接近一億，因此越來越多的人需要購买長期護理險。

但我們從上表可以發現，在2020年到2022年期間，參與長期護理險的人數和享受待遇的人數在飛快遞增，而護理服務人員的增速明顯較慢，兩者人數相比大概是4:1的比例，也就是1個護理人員要照顧4個老年人。如果是按照這個比例來計算的話，目前來看我國護理人員的缺口大概在170萬左右，如果完全由醫保解決的話壓力是很大的，因此是需要商保來填補空缺的。

03

看機遇：

院外渠道值得商業健康險重視

如今醫保正處於加速變革的關鍵階段，醫保和商保的融合也在不斷的加速，而在改革和融合的特殊時期，也爲商保提供了難得的發展契機，那么透過五年醫保數據的一些發展趨勢，商保要如何才能把握住新機會的窗口？

1. 商保應該加強護理服務供給，並通過技術手段提高護理效率。前文我們提到了我國的失能人群是十分龐大的，但是護理服務人員存在巨大的缺口，同時還存在護理服務質量底等各種問題。商保作爲推動護理服務體系建設的重要力量，起到了十分關鍵的作用。險企應該針對輕度、中度、重度的失能特定人群進行劃分，來給予不同程度的照護待遇，並且在加強護理服務供給的同時，險企需要通過技術手段提高護理效率，也就是提供更多的技術性的照料服務。比如通過AI沉浸式教學爲醫護人員的培養與就業賦能、通過智慧護理和可穿戴醫療設備爲失能老人提供更好的護理服務等等。

2.慢性病和癌症等發病率上漲，帶動慢特病門診增速上漲，需要加強帶病體保險的开發。根據中國疾病預防控制中心的相關數據顯示，我國有將近2億人被慢病困擾，其中超三分之二的的中國老人被至少一種慢性病困擾，主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常等等。

以職工醫保領域爲例，可以發現慢特病門診的增速在整體上要高於普通門診的增速，比如2022年普通門診的增速只有2%左右，而慢特病門診的增速達到了8%；而反映到享受待遇人次佔比上，2013年慢特病門診的佔比爲9%，2022年慢特病門診的佔比上漲到了13%。同時2022年享受門診慢特病的人數達到了5.77億人，同比增長了15%，照目前這個趨勢來看慢特病門診的增速和享受待遇人次佔比在未來會進一步上漲。

如此龐大的需求背後，醫保的保障明顯是不夠的，還需要補充商保。當然开發帶病體保險开發是需要數學模型的支撐，這需要大量的患者數據作爲基礎，同時也涉及到了險企、藥企、醫療機構、醫保等多方面的融合，在產品的風險管控、個性化需求等方面也有較高的要求，因此險企要通過分層工具、疾病分組、健康管理、智能問卷等多種方式來精准識別帶病體患者的狀態，從而進行風險控制，進行產品开發。而從長遠來看，病體保險的开發可以爲整個健康險產品的設計帶來新思路，也能帶動健康險的整體發展。

3.院外渠道值得重視。這裏的院外渠道是指自行去藥店進行購藥，以職工個人醫保爲例，2018年到2022年藥店購藥支出分別爲1645億、2023億、2076億、2060億、2484億，這說明用戶在藥店購藥的意愿度在近幾年得到了提高，同時也就帶動了零售藥店的醫保收入的增長，因此院外渠道值得商保提高重視，這也是商保更容易切入的場景。

當然，藥品和商保的融合是面臨多方面的挑战的，比如如何平衡藥企和險企的利益關系、如何進行產品开發及風控、如何提高銷售規模等等。市場上已經有不少機構瞄准了其中的機會，並通過創新產品及服務進行了一些探索。以鎂信健康爲例，以創新支付爲錨點，在供給端把藥企、藥房、保司、醫院進行有效的整合銜接，在消費端聚集自費患者需求，從而形成“醫藥險”的閉環。而未來隨着患者更加多樣化的需求，藥品和商保的結合也會更加的緊密，作爲“醫藥險”的連接器，鎂信健康種類型的公司所扮演的角色也會愈發重要。

最後，透過五年的醫保數據可以發現，現在醫保繳納人數增幅已經下降，但是由於老齡化和各種疾病的發病率上漲，導致使用醫保的人數上升，這就進一步導致醫保在收支方面的壓力越來越大，所以如何緩解特病門診的高增長和居高不下的住院率，同時又提高醫保基金使用效益，將會成爲未來很長一段時間內醫保改革的重中之重。而商保在建設多層次醫療保障體系的過程中扮演的是十分重要的角色，所以商保需要順應醫療保障體系的變化，確定好商業模式和發展目標，做出相應的調整，來爲市場和客群提供更好更優質的服務。

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