全球藥王寶座，進入交替的關鍵階段。

默沙東的K藥（Keytruda），在銷售額層面實現對艾伯維Humira的超車已近在咫尺。

根據默沙東三季報，K藥前三季度銷售額爲154.87億美元，僅以微弱的差距落後於Humira（156.58億美金）

遲暮之年的Humira，被K藥反超豪無懸念。第三季度，Humira全球銷售額同比增速僅有3.3%。考慮到其美國專利即將到期，隕落節點已經不遠。

眼下，市場唯一的疑惑，或許是K藥的銷售額天花板能有多高？

第三季度，K藥銷售額增速爲20%；若剔除匯率影響，銷售額實際增速爲26%。在基數不低的情況下，K藥依然展現“恐怖”的增速。

看起來，切換了增長引擎之後的K藥，還相當能打。

/ 01 /K藥切換了增長引擎

K藥能夠持續增長，與其在肺癌領域的強勢地位有關。

一直以來，在腫瘤領域，有“得肺癌者得天下”的說法。肺癌是全球最大的癌種，每年因肺癌死亡人數大約爲150萬人。

其中，非小細胞肺癌是最常見的肺癌類型，佔比大約85%。正是憑借在非小細胞肺癌一线療法的战役中勝出，K藥成功逆襲O藥，成爲PD-1領域不可替代的存在。

過去幾年，K藥的強勁增長也主要由非小細胞癌這一適應症貢獻。

比如，2017年K藥在美國的收入中，有55%來自非小細胞癌領域；2018年，這一比例則達到70%左右。

但如今來看，K藥能夠保持多年強勁的增長，“引擎”早已不局限於非小細胞癌適應症。

2021年开始，輔助/新輔助治療的相關適應症，正成爲K藥的新增長引擎。根據默沙東最新披露的2022年三季報，這一領域正越來越“強勢”。

根據最新三季報的電話會議，K藥在美國的增長，主要受益於三陰性乳腺癌、腎癌、黑色素瘤等癌症的輔助/新輔助治療，其次才是非小細胞肺癌；

而在美國之外的市場，K藥的增長主要引擎雖然還是非小細胞肺癌，但乳腺癌、腎癌的輔助/新輔助治療也在強勢補位。如默沙東CEO Rob Davis所說：

這些適應症在今年獲批上市後，开局很強勁。

這或許並不意味。此前，默沙東就預計到2028年，約40%的獲批適應症爲輔助/新輔助治療，銷售額佔比能達到30%。

如今，公司的預測似乎正在成爲現實。

/ 02 /PD-1的新战場

不管默沙東的預測能否實現，輔助/新輔助治療的腫瘤適應症都將是PD-1的新战場。

一直以來，輔助/新輔助治療是提升患者生存預後的有效手段。

所謂新輔助治療，是指在手術切除腫瘤前，先使用化療、放療、靶向治療等方法對患者進行治療。

該目的在於兩點，一是縮小腫瘤侵犯範圍，最終具有更好的切除效果；二是減小腫瘤大小，使得原本不適合切除的腫瘤變爲可切除。

也正因此，在侵襲性極強的相關腫瘤治療中，比如默沙東提到的三陰性乳腺癌，使用能夠控制腫瘤侵襲的藥物尤爲重要。

而輔助治療則是在手術後，對患者進行治療清除潛在的微小腫瘤細胞。手術治療終究無法清除殘余的微小癌細胞，這或許會引起腫瘤復發風險。因爲，預後治療極爲關鍵。

輔助/新輔助概念並不新穎，只是有效手段有限，腫瘤患者長期生存獲益有限，面臨較大的瓶頸。正是在這一背景下，PD-1強勢登場。

在三陰性乳腺癌的輔助/新輔助治療臨牀中，K藥就展現了驚豔的成果。根據默沙東披露的數據，針對早期三陰性乳腺癌患者，K藥聯合化療組將無事件生存期的風險降低了37%。

長遠來看，輔助/新輔助治療的腫瘤適應症不僅是PD-（L）1的新战場，更是重要的增量战場。

輔助/新輔助治療的目標群體主要是2/3期腫瘤患者。不管是美國還是中國，新確診的患者，2/3期腫瘤患者比例佔絕大多數。

比如，根據中國國家癌症登記中心的統計研究數據，我國主要的五大癌症，包括肺癌、胃癌、食管癌、結直腸癌及女性乳腺癌，56.5%的患者確診時處於2/3期。

也正因此，默沙東對這一市場虎視眈眈。

/ 03 /基於策略與實力的突圍

對於國產PD-（L）1來說，要想在已成紅海的市場中獲取更多的市場份額，如何在輔助/新輔助治療領域佔據一席之地將是關鍵。

當前，包括恆瑞醫藥、君實生物、信達生物、百濟神州等企業均已入局。

可以理解，目前PD-（L）1在各腫瘤適應症的一二线療法方面，不說競爭格局已基本確定，但入局者均不在少數。新輔助治療成爲肺癌領域爲數不多的機會。

因爲PD-(L)1 抑制劑在輔助/新輔助治療領域，整體上仍處於探索階段，並且不同癌症類型的早期治療差異化更大，還有一系列亟待解決的問題。

只要臨牀开發策略得到，未嘗不能後來居上，或者說提前卡位。

在海外，即便K藥一馬當先，但其它藥企依然找到了突圍方向。例如，在非小細胞癌市場，率先拔得頭籌的是羅氏。

在非小細胞癌適應症的开發中，羅氏的阿替利珠單抗，通過找准獲益人群（PD-L1≥1%）的方式，順利拿下了肺癌領域的首個輔助治療適應症。

在新輔助治療，領跑的則是O藥。今年3月4日，百時美施貴寶宣布，FDA批准其PD-1抑制劑Opdivo與含鉑雙藥化療聯用做爲新輔助療法，治療可切除非小細胞肺癌患者，不論患者PD-L1表達情況如何。

顯而易見，在整個適應症的开發過程中，效率與策略的正確與否，最終決定一個藥品的上市進度與最終商業價值的大小。

當然，“效率”與“策略”能否帶來商業價值的根本是基於治療效果。K藥之所以廣受認可，核心是數據可靠：

其各項臨牀主要終點選擇，都包含更具說服力的總生存期數據。這是衡量腫瘤藥物最終治療藥物的金標准。

但目前來看，國內更多產品的主要臨牀終點選擇，是無事件生存期或無疾病生存期。固然，這些指標也是療效的重要衡量標准，但相對總生存期這一數據來說，質量會有所“折扣”。

打鐵還需自身硬。誰能走的更遠，需要“策略”，但更需要實力。

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